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Parent F, Jouquan J. Comment élaborer et analyser un référentiel de compétences en santé. Une clarification conceptuelle et méthodologique de l’approche par compétences, Bruxelles 2015 : De Boeck

Encadré 15 – page 165

Penser l’éthique comme objet d’enseignement

et d’apprentissage au regard de

l’approche par compétences intégrée.

Faut-il en faire une macro-capacité ou un critère ?

Depuis Socrate, une solide tradition en philosophie occidentale affirme qu’il est impossible d’enseigner l’éthique, au motif qu’elle n’est ni une science, ni un corpus institutionnel de règles et de principes, ni un savoir-faire. Pourtant, de nombreux organismes ou institutions mandatés pour élaborer des normes d’agrément et d’accréditation des programmes des facultés de médecine formulent des recommandations explicites en la matière.

Ainsi, dans son référentiel de compétences CanMEDS 2005, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada stipule « qu’en tant que professionnels, les médecins sont voués à la santé et au mieux-être de la personne et de la société, à la pratique respectueuse de l’éthique ». Aux États-Unis, l’Outcome Project édité par l’Accreditation Council for Graduate Medical Education requiert que les internes démontrent, à l’issue de leur formation, « un engagement dans l’exercice de leurs responsabilités professionnelles et une adhésion aux principes éthiques ». Au Royaume-Uni, le document de cadrage « Tomorrow’s Doctors », publié par le General Medical Council, prescrit comme résultat attendu de la formation initiale la capacité des médecins diplômés « de se comporter en accord avec les principes éthiques et légaux [et de] comprendre et accepter les responsabilités légales, morales et éthiques impliquées dans la protection et la promotion de la santé, [...] notamment pour les patients les plus vulnérables ».

En France, s’appuyant sur le rapport Cordier, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) recommande d’introduire un enseignement d’éthique dans les formations aux métiers de santé.Toutefois, tout en évoquant qu’un tel enseignement « nécessite une approche pédagogique spécifique », l’avis du CCNE est peu explicite à cet égard, se limitant à évoquer quelques « modalités concrètes de son organisation ». Il évoque cependant qu’une formation en éthique devrait comporter, « outre la transmission du savoir des normes [...], une plage de cours centrés sur l’éveil des dispositions au questionnement [éthique] devant les cas particuliers à la lumière de la pluralité des situations, des contextes ». Ce faisant, en accord avec la notion que l’éthique du soin est ontologiquement enchâssée dans l’action, il est possible d’interpréter l’avis comme indiquant implicitement que la visée d’une telle formation est de l’ordre de la construction de compétences.

Il convient dès lors d’examiner en quoi le cadre de l’APCi peut offrir un cadre conceptuel et opérationnel approprié pour envisager l’éthique comme objet d’enseignement et d’apprentissage dans le cadre de dispositifs de formation professionnelle en santé.

En première analyse, on peut reconnaître que, nonobstant la pluralité de ses fondements épistémologiques, la notion de capacité de questionnement éthique peut être mise en forte correspondance avec les différents éléments de la définition d’une compétence à laquelle ce guide se réfère (cf. p. 108). Ainsi, le questionnement éthique est-il bien de l’ordre du savoir-agir adéquatement en situation, par nature complexe. Pour ce faire, il ne saurait se réduire à une simple procédure standardisée d’application de principes, comme pourrait parfois le suggérer une conception réductrice de l’approche principliste de l’éthique de Beauchamp et Childress. Il sollicite bien, en effet, la mobilisation d’un ensemble de ressources, élaborées à partir de savoirs multiples (perspectives épistémologiques, déontologiques, données cliniques factuelles, points de vue expérientiels, profanes ou spirituels des personnes impliquées, etc.), grâce à des capacités de nature diverse (cognitive, réflexive, métacognitive, opérative, psycho-affective ou sociale). Enfin, il s’agit bien de traiter des problèmes en tant que professionnel assurant une fonction de manière éminemment contextuelle, dans le cadre de situations spécifiques et singulières (par exemple : l’accompagnement de la fin de vie par un soignant, la décision d’utiliser un traitement onéreux ou comportant des risques élevés, ou encore la prescription d’une campagne de vaccination obligatoire).

Cette congruence ayant été établie, la question se pose alors d’individualiser un domaine additionnel « éthique » dans le cadre de la taxonomie des activités et des phénomènes d’apprentissage proposée précédemment (cf. tableau 8), qui pourrait servir d’ancrage à des capacités et macro-capacités spécifiques. À cet égard, on peut relever qu’alors que l’exigence de la préoccupation éthique dans le cadre des pratiques de santé est aujourd’hui très forte, la dimension morale ou éthique est quasiment absente des taxonomies utilisées dans le cadre des programmes en santé, alors même qu’il existe des taxonomies générales du domaine moral. On peut d’ailleurs souligner que peu de référentiels de compétences s’adossent explicitement à une authentique taxonomie des activités et des phénomènes d’apprentissage. Outre le risque de confusions multiples que cet état induit, on peut craindre qu’il ne favorise en outre, concernant la transposition du concept de compétence à l’enseignement et à l’apprentissage de l’éthique en santé, une approche simplificatrice. Aiguier redoute ainsi le développement de « démarches d’apprentissage centrées sur la capacité à mobiliser des ressources préconstruites, qui ne favorise donc pas la “capacitation éthique” des acteurs, c’est-à-dire la capacité des acteurs d’agir en contexte. » Il plaide pour un « approfondissement “pragmatiste” [...] favorisant l’apprentissage par les acteurs des capacités à construire des compétences en contexte ». Ce faisant, il fait expressément référence à la perspective épistémologique pragmatiste de Dewey et aux conséquences pédagogiques qu’elle implique, notamment en terme de centration sur l’apprentissage expérientiel et la réflexivité, dans le cadre d’un « processus démocratique et délibératif qui relève de la problématisation et qui vise à construire un “monde commun”, non pas à partir de normes prédéterminées, mais à partir de l’expérience des acteurs et de leur construction commune d’un cadre de références par l’action et pour l’action ».

Il est permis de voir une forte convergence entre ces orientations, d’une part, et les prémisses épistémologiques de l’APCi et ses options méthodologiques, d’autre part. À cet égard, la logique combinatoire de la double approche de la compétence que propose l’APCi, analytique et située, pourrait être comprise comme garante de la prise en compte de la singularité.

Dès lors, au regard de la prégnance de la préoccupation éthique, elle pourrait légitimer l’addition d’un domaine « éthique » dans la taxonomie de l’APCi, dont la complémentarité avec les autres domaines proposés pourrait être argumentée avec une réelle robustesse. Cependant, pour accepter définitivement un tel domaine surnuméraire, encore faudrait-il qu’il puisse être décrit en termes d’activités spécifiques, qu’il conviendrait de mettre en lien avec des apprentissages à développer, et dont ne rendraient compte adéquatement aucun des autres domaines. Or les activités concernées qui émergent spontanément dans le cadre d’une telle tentative d’attribution, et que traduisent, par exemple, des verbes d’action tels que « problématiser », « discerner », « apprécier », « analyser », « évaluer », « délibérer » ou encore « juger », pourraient quasiment toutes être catégorisées dans l’un ou l’autre des domaines déjà identifiés, leur spécificité ne découlant éventuellement que de l’adjonction d’un complément d’objet, visant à caractériser la situation et à contextualiser l’activité.

Une proposition alternative crédible consiste à proposer que l’attribut « éthique » soit un critère de qualité « transversal », à appliquer aux pratiques professionnelles en lien avec les diverses situations professionnelles d’un référentiel de compétences, qui caractériserait ainsi plusieurs macro-capacités et capacités de différents domaines. De fait, la totalité des référentiels de compétences élaborés au regard de l’APCi, tels que ceux qui ont fourni des exemples pour ce guide, identifient le critère « éthique » comme l’un des critères de qualité. Une telle mention permet alors d’examiner les différentes pratiques professionnelles en situation, au regard de la place qu’elles font aux valeurs morales (compassion, sollicitude), à l’engagement des acteurs (souci d’autrui) et aux vertus du soignant (prudence, discernement, intégrité).

Pour autant, la nécessaire centration d’un référentiel de compétences sur les composantes de l’action ne doit pas réduire le caractère éthiquement acceptable des pratiques professionnelles à la simple adaptation aux imprévus ou à la contingence de l’action humaine. Elle ne doit notamment pas conduire à occulter que l’éthique fait fondamentalement référence à l’exigence de rendre explicite ce au nom de quoi il est légitime d’agir. En l’occurrence, il en va de la finalité et de l’orientation générale du soin ou de l’agir en santé.

Il paraît dès lors judicieux d’énoncer que la compétence en santé doit être comprise comme étant de nature éthique sur les plans ontologique et épistémologique, avant de l’être sur le plan méthodologique. Son explicitation à des fins didactiques et pédagogiques ne saurait s’affranchir d’un rappel constant de la vision de l’humain et de la santé, que portent solidairement les professionnels de la santé et qui les engagent ensemble. Dans le processus d’élaboration d’un référentiel de compétences selon la perspective de l’APCi, c’est ainsi dès l’étape de clarification du cadre de référence professionnel et du cadre de référence pédagogique que devraient être énoncées ces visions. En fournissant des repères pour penser la personne malade (fragile ou vulnérable, porteuse de ressources ou résiliente, biologique ou complexe...) et l’approche de santé (soignante, curative ou globale...), il s’agit bien d’aider les futurs professionnels de la santé à réfléchir à la manière dont leurs actes « résistent » à la mise à l’épreuve des valeurs.

Le débat quant à la meilleure façon de penser l’éthique comme objet d’enseignement et d’apprentissage reste donc à instruire et l’APCi apporte à cet égard des pistes de réflexion ouvertes.

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